Az alsó végtagok vénás rendszerének anatómiai felépítése rendkívül változatos. A vénás rendszer felépítésének egyéni sajátosságainak ismerete fontos szerepet játszik a műszeres vizsgálat adatainak értékelésében a megfelelő kezelési mód kiválasztásában.
Az alsó végtagok vénái felületesre és mélyre oszlanak. Az alsó végtagok felületes vénás rendszere a lábujjak vénás plexusaiból indul ki, amelyek a láb hátának és a láb bőrháti ívének vénás hálózatát alkotják. Ebből erednek a mediális és a laterális marginális vénák, amelyek a nagy, illetve a kis saphena vénákba mennek át. A nagy saphena a test leghosszabb vénája, 5-10 pár billentyűt tartalmaz, átmérője általában 3-5 mm. A lábszár alsó harmadában, a mediális epicondylus előtt ered, és a lábszár és a comb bőr alatti szövetében emelkedik ki. Az ágyékban a nagy saphena véna a combvénába folyik. Néha a combon és a lábszáron egy nagy saphena vénát két vagy akár három törzs is képviselhet. A kis vena saphena a lábszár alsó harmadában kezdődik, annak oldalsó felülete mentén. Az esetek 25%-ában a poplitealis fossa régiójában a poplitealis vénába folyik. Más esetekben a kis vena saphena a poplitealis fossa fölé emelkedhet, és a combcsontba, a nagy saphena vénákba vagy a comb mélyvénába áramolhat.
A háti láb mélyvénái a láb hátsó lábközép vénáival kezdődnek, és a láb hátsó vénás ívébe áramlanak, ahonnan a vér az elülső tibia vénákba áramlik. Az alsó lábszár felső harmadának szintjén az elülső és a hátsó tibialis vénák egyesülnek, és kialakul a popliteális véna, amely oldalirányban és némileg az azonos nevű artéria mögött helyezkedik el. A poplitealis fossa régiójában a kis saphena véna, a térdízület vénái a popliteális vénába áramlanak. A comb mélyvénája általában az inguinalis redő alatt 6-8 cm-rel a combcsontba folyik. A lágyékszalag felett ez az ér fogadja az epigasztrikus vénát, a csípőcsontot körülvevő mélyvénát, és átjut a külső csípővénába, amely a sacroiliacalis ízületnél egyesül a belső csípővénával. A páros közös csípővéna a külső és belső csípővénák összefolyása után kezdődik. A jobb és a bal közös csípővénák egyesülnek, és létrehozzák az inferior vena cava-t. Nagyméretű, szelepek nélküli edény, 19-20 cm hosszú és 0, 2-0, 4 cm átmérőjű. Az inferior vena cava parietális és zsigeri ágakkal rendelkezik, amelyeken keresztül a vér áramlik az alsó végtagokból, a törzs alsó részéből, a hasi szervekből és a kis medencéből.
A perforáló (kommunikáló) vénák összekötik a mélyvénákat a felületesekkel. Legtöbbjük szuprafasciálisan elhelyezkedő billentyűkkel rendelkezik, amelyeknek köszönhetően a vér a felületes vénákból a mélybe kerül. Vannak közvetlen és közvetett perforáló vénák. A direkt vonalak közvetlenül kötik össze a mély- és felületi vénás hálózatokat, a közvetettek pedig közvetetten, azaz először az izomvénába áramlanak, ami aztán a mélybe.
A perforáló vénák túlnyomó többsége a mellékfolyókból származik, és nem a nagy saphena törzséből. A betegek 90%-ában a láb alsó harmadának mediális felszínének perforáló vénái inkompetensek. Az alsó lábszáron a Cockett-féle perforáló vénák leggyakoribb meghibásodása, amely a nagy vena saphena hátsó ágát (Leonardo-véna) mélyvénákkal köti össze. A comb középső és alsó harmadában általában 2-4 legtartósabban perforáló véna található (Dodd, Gunther), amelyek közvetlenül összekötik a nagy saphena törzsét a femorális vénával. A kis saphena véna varikózus átalakulásával leggyakrabban a lábszár középső és alsó harmadában, valamint az oldalsó malleolus területén inkompetens kommunikáló vénák figyelhetők meg.
A betegség klinikai lefolyása
A varikózus expanzió alapvetően a nagy saphena rendszerében, ritkábban a kis saphena rendszerében jelentkezik, és a lábszáron a véna törzsének mellékfolyóival kezdődik. A betegség természetes lefolyása a kezdeti stádiumban meglehetősen kedvező, az első 10 évben vagy még több esztétikai hiba mellett a betegeket semmi sem zavarhatja. A jövőben, ha nem végzik el az időben történő kezelést, elkezdenek csatlakozni a nehézség érzésére, a lábak fáradtságára és a fizikai megterhelés (hosszú séta, állás) vagy délutáni, különösen a forró évszak utáni duzzanata panaszaira. A legtöbb beteg lábfájdalomra panaszkodik, de egy részletes kikérdezésből kiderül, hogy pontosan ez a teltség-, nehézség- és teltségérzet a lábakban. Még egy rövid pihenő és a végtag felemelt helyzete esetén az érzések súlyossága csökken. Ezek a tünetek jellemzik a vénás elégtelenséget a betegség ezen szakaszában. Ha fájdalomról beszélünk, akkor ki kell zárni az egyéb okokat (alsó végtagok artériás elégtelensége, akut vénás trombózis, ízületi fájdalom stb. ). A betegség későbbi progressziója a tágult vénák számának és méretének növekedése mellett trofikus rendellenességek kialakulásához vezet, gyakrabban a perforáló vénák inkompetenciájának és a mélyvénák billentyűelégtelenségének fellépése miatt.
A perforáló vénák elégtelensége esetén a trofikus rendellenességek a lábszár bármely felületére korlátozódnak (oldalsó, mediális, hátsó). A kezdeti stádiumban a trofikus rendellenességek a bőr helyi hiperpigmentációjában nyilvánulnak meg, majd a bőr alatti zsír megvastagodásával (indurációjával) együtt narancsbőr alakul ki. Ez a folyamat fekélyes-nekrotikus defektus kialakulásával végződik, amely elérheti a 10 cm-es vagy annál nagyobb átmérőt, és mélyen a fasciába nyúlik. A vénás trofikus fekélyek tipikus előfordulási helye a mediális malleolus régió, de a lábszáron a fekélyek lokalizációja eltérő és többszörös is lehet. A trofikus rendellenességek szakaszában súlyos viszketés, égés az érintett területen csatlakozik; egyes betegeknél mikrobiális ekcéma alakul ki. A fekély területén a fájdalom nem kifejezett, bár egyes esetekben intenzív. A betegség ezen szakaszában a láb elnehezülése és duzzanata állandósul.
A varikózus vénák diagnosztizálása
Különösen nehéz a varikózis preklinikai stádiumának diagnosztizálása, mivel az ilyen betegek lábaiban előfordulhat, hogy nincs visszér.
Az ilyen betegeknél a lábak visszér diagnózisát tévesen elutasítják, bár vannak a varikózis tünetei, utalások arra, hogy a beteg rokonai szenvednek ebben a betegségben (örökletes hajlam), ultrahangos adatok a vénás rendszer kezdeti kóros elváltozásairól.
Mindez a kezelés optimális megkezdésének határidejének elmulasztásához, a vénafal visszafordíthatatlan elváltozásainak kialakulásához és a visszér nagyon súlyos és veszélyes szövődményeinek kialakulásához vezethet. Csak a betegség korai preklinikai stádiumában történő felismerése esetén válik lehetővé a lábak vénás rendszerében bekövetkező kóros elváltozások megelőzése a varikózus vénák minimális terápiás hatásával.
A különféle diagnosztikai hibák elkerülése és a helyes diagnózis felállítása csak a beteg tapasztalt szakember általi alapos vizsgálata, minden panaszának helyes értelmezése, a betegség történetének részletes elemzése és a lehető legtöbb információ megszerzése után lehetséges. a legmodernebb berendezések a lábak vénás rendszerének állapotáról (műszeres diagnosztikai módszerek).
Néha duplex szkennelést végeznek a perforáló vénák pontos lokalizációjának meghatározására, színkóddal tisztázva a vénás-vénás refluxot. A szelepek elégtelensége esetén a szórólapjaik teljesen megszűnnek zárni a Valsava teszt vagy a kompressziós tesztek során. A billentyűelégtelenség vénás-vénás reflux megjelenéséhez vezet, magas az inkompetens saphenofemoralis sipolyon, alacsony pedig a láb inkompetens perforáló vénáin keresztül. Ezzel a módszerrel regisztrálható a vér fordított irányú áramlása egy inkompetens szelep kieső szórólapjain keresztül. Éppen ezért diagnosztikánk többlépcsős vagy többszintű jellegű. Normál helyzetben a diagnózis ultrahang-diagnosztika és phlebológus vizsgálata után történik. Különösen nehéz esetekben azonban a vizsgálatot szakaszosan kell elvégezni.
- először egy phlebológus sebész alapos vizsgálatát és kikérdezését végzik;
- szükség esetén a beteget további műszeres kutatási módszerekre utalják (duplex angioscanning, phleboscintigráfia, limfoscintigráfia);
- kísérő betegségekben (osteochondrosis, varikózus ekcéma, limfovénás elégtelenség) szenvedő betegeket felkérik, hogy konzultáljanak vezető szaktanácsadókkal ezekről a betegségekről vagy további kutatási módszerekről;
- minden műtétre szoruló beteget előzetesen konzultál a kezelő sebész és szükség esetén az aneszteziológus szakorvossal.
Kezelés
A konzervatív kezelés főként olyan betegek számára javasolt, akiknél a műtéti kezelés ellenjavallt: az általános állapotnak megfelelően, a vénák enyhe, csak esztétikai kényelmetlenséget okozó kitágulásával, a műtéti beavatkozás megtagadása esetén. A konzervatív kezelés célja a betegség további fejlődésének megakadályozása. Ezekben az esetekben a betegeknek tanácsot kell adni, hogy kössék be az érintett felületet rugalmas kötéssel vagy viseljenek elasztikus harisnyát, rendszeresen adják vízszintes helyzetbe a lábakat, végezzenek speciális gyakorlatokat a lábfejre és a lábszárra (hajlítás és nyújtás a boka- és térdízületekben). az izom-vénás pumpa aktiválásához. Az elasztikus kompresszió felgyorsítja és fokozza a véráramlást a comb mélyvénáiban, csökkenti a vér mennyiségét a saphena vénákban, megakadályozza az ödéma kialakulását, javítja a mikrokeringést, hozzájárul a szövetek anyagcsere-folyamatainak normalizálásához. A kötözést reggel kell elkezdeni, mielőtt felkelnénk az ágyból. A kötést enyhe feszítéssel a lábujjaktól a combig alkalmazzák a sarok és a bokaízület kötelező rögzítésével. A kötés minden következő körének a felére át kell fednie az előzőt. Javasoljuk, hogy igazolt terápiás kötöttárut használjon, egyénileg megválasztva a kompresszió mértékét (1-től 4-ig). A betegeknek kényelmes, kemény talpú és alacsony sarkú cipőt kell viselniük, kerülniük kell a hosszan tartó állást, a nehéz fizikai munkát, valamint a meleg és párás helyen végzett munkát. Ha a termelési tevékenység jellegéből adódóan a páciensnek hosszabb ideig kell ülnie, akkor a lábakat emelt helyzetbe kell helyezni, a láb alatt egy speciális, megfelelő magasságú állványt helyettesítve. Célszerű 1-1, 5 óránként egy keveset sétálni, vagy lábujjakon 10-15-ször emelkedni. A vádli izomzatának ebből eredő összehúzódása javítja a vérkeringést, fokozza a vénás kiáramlást. Alvás közben a lábakat emelt helyzetben kell elárulni.
A betegeknek javasoljuk, hogy korlátozzák a víz és a só bevitelét, normalizálják a testtömegüket, rendszeresen vegyenek be diuretikumokat, olyan gyógyszereket, amelyek javítják a vénák tónusát / A jelzések szerint olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek javítják a szövetek mikrocirkulációját. A kezeléshez nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek alkalmazását javasoljuk.
A varikózis megelőzésében alapvető szerepe van a fizikoterápiának. Nem komplikált formában hasznosak a vízi eljárások, különösen az úszás, a meleg (35 ° -nál nem magasabb) lábfürdők 5-10% -os étkezési sóoldattal.
Kompressziós szkleroterápia
A varikózus vénák injekciós terápia (szkleroterápia) indikációiról még mindig vita folyik. A módszer egy szklerotizáló szer bejuttatásából áll a tágult vénába, annak további tömörítéséből, dezolációjából és szklerózisából. Az ilyen célokra használt modern gyógyszerek meglehetősen biztonságosak, i. e. extravazális beadás esetén ne okozza a bőr vagy a bőr alatti szövet nekrózisát. Egyes szakemberek a varikózis szinte minden formájára alkalmazzák a szkleroterápiát, míg mások teljesen elutasítják a módszert. Valószínűleg az igazság valahol a kettő között van, és a betegség kezdeti stádiumában lévő fiatal nők számára ésszerű injekciós kezelési módszert alkalmazni. Az egyetlen dolog, hogy figyelmeztetni kell őket a kiújulás lehetőségére (nagyobb, mint a műtétnél), a rögzítő kompressziós kötés állandó viselésének szükségességére hosszú ideig (akár 3-6 hétig), valamint a több ülés valószínűségére.
A varikózus vénákban szenvedő betegek csoportjába telangiectasias ("pókvénák") és a kis saphena vénák retikuláris kitágulásában szenvedő betegeket kell besorolni, mivel ezeknek a betegségeknek az okai azonosak. Ebben az esetben a szkleroterápia mellett lehetségesperkután lézeres koaguláció, de csak a mély és perforáló vénák elváltozásainak kizárása után.
Perkután lézeres koaguláció (PCL)
Ez a szelektív fotokoaguláció (fototermolízis) elvén alapuló módszer, amely a lézerenergia különböző testanyagok általi eltérő elnyelésére épül. A módszer sajátossága ennek a technológiának az érintésmentessége. A fókuszáló rögzítés az energiát a bőr véredényébe koncentrálja. Az edényben lévő hemoglobin szelektíven nyeli el egy bizonyos hullámhosszú lézersugarakat. Az ér lumenében lévő lézer hatására az endotélium megsemmisül, ami az ér falainak ragasztásához vezet.
A PLC hatékonysága közvetlenül függ a lézersugárzás behatolási mélységétől: minél mélyebb az ér, annál hosszabbnak kell lennie a hullámhossznak, így a PLC-nek meglehetősen korlátozott jelzései vannak. Az 1, 0-1, 5 mm-t meghaladó átmérőjű erek esetében a mikroszkleroterápia a leghatékonyabb. Tekintettel a pókvénák kiterjedt és elágazó terjedésére a lábakon, az erek változó átmérőjére, jelenleg aktívan alkalmazzák a kombinált kezelési módszert: az első szakaszban a 0, 5 mm-nél nagyobb átmérőjű vénák szkleroterápiáját végzik, majd lézerrel távolítják el a megmaradt, kisebb átmérőjű "csillagokat".
Az eljárás gyakorlatilag fájdalommentes és biztonságos (bőrhűtést és érzéstelenítőt nem használnak), mert a fényberendezésA spektrum látható részére vonatkozik, és a fény hullámhosszát úgy számítják ki, hogy a szövetekben lévő víz ne forrjon fel, és a beteg ne égjen meg. A nagy fájdalomérzékenységű betegeknek ajánlott előzetesen helyi érzéstelenítő hatású krémet alkalmazni. Az erythema és az ödéma 1-2 nap múlva megszűnik. A kúra után, körülbelül két hétig, egyes betegek a kezelt bőrterület sötétedését vagy világosodását tapasztalhatják, ami ezután eltűnik. Világos bőrű embereknél a változások szinte észrevehetetlenek, de sötét bőrű vagy erős barnulású betegeknél az ilyen átmeneti pigmentáció kockázata meglehetősen magas.
Az eljárások száma az eset összetettségétől függ - az erek különböző mélységűek, az elváltozások jelentéktelenek lehetnek, vagy meglehetősen nagy bőrfelületet foglalhatnak el -, de általában nem több, mint négy lézerterápia (5-10 perc). mindegyik) szükséges. A maximális eredményt ilyen rövid idő alatt a készülék fényimpulzusának egyedi „négyzetes" alakja éri el, ami növeli a hatékonyságát más készülékekhez képest, ugyanakkor csökkenti a beavatkozás utáni mellékhatások lehetőségét is?
Sebészet
A sebészeti beavatkozás az egyetlen radikális kezelés az alsó végtagi visszértágulatban szenvedő betegek számára. A műtét célja a patogenetikai mechanizmusok (veno-venosus reflux) megszüntetése. Ezt úgy érik el, hogy eltávolítják a nagy és kis saphena vénák fő törzsét, és lekötik az inkompetens kommunikáló vénákat.
A visszér műtéti kezelése száz éves múltra tekint vissza. Korábban és sok sebész még mindig nagy bemetszéseket alkalmazott a varikózisok, általános vagy spinális érzéstelenítés során. Az ilyen "miniflebectomia" utáni nyomok egy életen át emlékeztetik a műtétet. A vénákon végzett első műtétek (Schade szerint, Madelung szerint) annyira traumatikusak voltak, hogy az általuk okozott kár meghaladta a varikózis okozta károkat.
1908-ban egy amerikai sebész kidolgozott egy módszert a véna saphena kitépésére, keményfém szondával, olajbogyóval és véna kitépéssel. Továbbfejlesztett formában a varikózisok eltávolítására szolgáló műtéti módszert még mindig számos állami kórházban használják. A varikózus mellékfolyókat külön bemetszéssel távolítják el, ahogy azt Narat sebész javasolta. Így a klasszikus phlebectomiát Babcock-Narata módszernek nevezik. A Phlebcock-Narath phlebectomiának vannak hátrányai - műtét után nagy hegek és károsodott bőrérzékenység. A munkaképesség 2-4 héttel csökken, ami megnehezíti a betegek számára, hogy beleegyezzenek a visszér műtéti kezelésébe.
Klinikahálózatunk phlebológusai egyedülálló technológiát fejlesztettek ki a varikózus vénák egy nap alatt történő kezelésére. A nehéz eseteket a segítségével kezelikkombinált technika. A fő nagy varikózus törzseket inverziós csíkozással távolítják el, amely minimális beavatkozást jelent a bőr mini bemetszésével (2-7 mm), amelyek gyakorlatilag nem hagynak hegeket. A minimálisan invazív technikák használata minimális szöveti traumával jár. Műtétünk eredménye a visszér megszüntetése kiváló esztétikai eredménnyel. Kombinált műtéti kezelést végzünk teljes intravénás vagy spinális érzéstelenítésben, a maximális kórházi tartózkodás 1 nap.
A sebészeti kezelés magában foglalja:
- Crossectomia - a nagy saphena véna törzsének összefolyása a mélyvénás rendszerbe
- Csupaszítás - egy véna varikózus töredékének eltávolítása. Csak a varikózis által átalakított vénát távolítják el, és nem a teljes vénát (mint a klasszikus változatban).
TulajdonképpenminiphlebectomiaNarata szerint a fő vénák varikózus mellékfolyóinak eltávolításának módszerét váltotta fel. Korábban a varix lefolyása során 1-2-5-6 cm-es bőrmetszéseket végeztek, amelyeken keresztül azonosították és eltávolították a vénákat. Az a vágy, hogy javítsák a beavatkozás kozmetikai eredményét, és hogy a vénákat ne hagyományos bemetszéssel, hanem minimetszéssel (punkcióval) tudják eltávolítani, arra kényszerítette az orvosokat, hogy olyan eszközöket fejlesszenek ki, amelyek minimális bőrhibán keresztül szinte ugyanezt teszik lehetővé. Így jelentek meg különböző méretű és konfigurációjú phlebectomiás "kampók" és speciális spatulák. És a bőr átszúrására szolgáló szokásos szike helyett nagyon keskeny pengével vagy kellően nagy átmérőjű tűkkel kezdtek szikét használni (például 18G átmérőjű vénás vér vételére használt tűt). Ideális esetben egy ilyen tűvel végzett szúrás nyoma egy idő után gyakorlatilag láthatatlan.
A varikózis egyes formáit ambulánsan, helyi érzéstelenítésben kezeljük. A miniflebectomia során fellépő minimális trauma, valamint a beavatkozás csekély kockázata lehetővé teszi ennek a műtétnek a nappali kórházban történő elvégzését. A műtét után a klinikán végzett minimális megfigyelés után a beteg önállóan hazamehet. A posztoperatív időszakban az aktív életmód fenntartása, az aktív gyaloglás ösztönzése. Átmeneti rokkantság általában nem haladja meg a 7 napot, akkor lehet dolgozni.
Mikor alkalmazzák a mikroflebectomiát?
- 10 mm-nél nagyobb nagy vagy kis saphena véna varikózus törzseinek átmérőjével
- A fő szubkután törzsek thrombophlebitisének szenvedése után
- Törzs rekanalizáció után más típusú kezelések (EVLK, szkleroterápia) után
- Nagyon nagy egyedi varikózisok eltávolítása.
Lehet önálló műtét, vagy a visszerek kombinált kezelésének része, lézeres vénakezeléssel és szkleroterápiával kombinálva. Az alkalmazás taktikáját egyénileg határozzák meg, mindig figyelembe véve a páciens vénás rendszerének ultrahangos duplex szkennelésének eredményeit. A mikroflebektómiát különböző lokalizációjú vénák eltávolítására használják, amelyek különböző okok miatt megváltoztak, beleértve az arcon lévőket is. Varadi frankfurti professzor kifejlesztette praktikus eszközeit, és megfogalmazta a modern mikroflebectomia alapvető posztulátumait. A Varadi phlebectomiás módszer kiváló kozmetikai eredményt ad fájdalom és kórházi kezelés nélkül. Ez egy nagyon gondos, szinte ékszeres munka.
Vénaműtét után
A szokásos "klasszikus" phlebectomia utáni posztoperatív időszak meglehetősen fájdalmas. Néha nagy hematómák zavaróak, ödéma van. A sebgyógyulás a phlebológus műtéti technikájától függ, néha nyirokszivárgás és észrevehető hegek hosszan tartó kialakulása van, gyakran nagy phlebectomia után a sarok érzékenysége megsértése következik be.
Ezzel szemben miniphlebectomia után a sebek nem igényelnek varrást, mivel ezek csak szúrások, fájdalomérzetek nincsenek, és a bőrideg károsodása nem volt megfigyelhető praxisunkban. A phlebectomia ilyen eredményeit azonban csak nagyon tapasztalt phlebológusok érik el.
Időpont egyeztetés phlebológussal
Feltétlenül forduljon szakképzett szakemberhez az érrendszeri betegségek területén.